Manejo de las Lesiones de Bajo Grado

Resumen de la clase del Dr. Alberto Santomé Osuna

REAGAN (1954): condiloma plano (HPV)- displasia leve
RICHARD (1968): condiloma plano (HPV) - CIN 1
BETHESDA (1988/2001): L- SIL - L-SIL

CITOLOGÍA Y L-SIL
- Sensibilidad general del PAP: 50 a 98%.
- Falsos negativos aceptables en L-SIL: 30%
- ASC (ASC-US y ASC-H) : no debe superar el 5%:
- 15 a 25% de ASC-US corresponderán a L-SIL

El agregado complementario de la colposcopía reduce los falsos negativos de la citología exfoliativa a valores inferiores al 2%

PATRONES COLPOSCÓPICOS
• Leucoplasia, mosaico y puntillado tenues, planos y de bordes netos (“desaparece rápido” IFCPC Barcelona 2002)
• Puntillado con puntos vasculares finos y distancia intercapilar normal.
• Mosaico con losetas simétricas y calles finas
• Zona Yodo (-) muda de bordes netos (“a menudo parcialmente moteada” IFCPC Barcelona 2002)

HISTOLOGÍA Y L-SIL
• Sólo el examen histológico de la lesión determina el diagnóstico definitivo.
• En L-SIL puede haber algunas diferencias de interpretación entre distintos patólogos.
• Existe buena maduración epitelial, mínimo grado de anormalidades nucleares localizadas en el tercio profundo del grosor epitelial, escasas mitosis sin configuración anormal.

No ha sido demostrado que la determinación del tipo viral tenga valor alguno para decidir tratar o no tratar una lesión de bajo grado. Más del 80% presentan tipos virales de alto riesgo y, sin embargo, son habitualmente infecciones transitorias con regresión espontánea (especialmente en <30 años)

EVOLUTIVIDAD DEL HPV L-SIL
- “continuo biológico” indefectible o lesiones con caracteres genéticamente diferentes?? (no todas las lesiones tienen NECESARIA evolutividad biológica desde HPV hacia Carcinoma, ya que algunas se detienen y otras regresan)
- la persistencia sería hoy un factor determinante.
- tendría trascendencia la combinación de tipos virales (perdió importancia la carga viral)
- el HPV continúa siendo factor necesario pero no suficiente para el desarrollo del cáncer.

NO EXISTE TRATAMIENTO ALGUNO QUE ELIMINE AL HPV
SOLO TRATAMOS LA LESIÓN QUE PROVOCA, ACEPTÁNDOSE QUE
LA GRAN MAYORÍA DE L-SIL PRESENTA REGRESIÓN ESPONTÁNEA


MÉTODOS DESTRUCTIVOS
- CRIOCIRUGÍA.
- TOPICACION CON Ác TCA.
- VAPORIZACIÓN LÁSER.
MÉTODOS ESCISIONALES
- RADIOFRECUENCIA (ESCICION LEEP, CONO LEEP)
- CONIZACIÓN A BISTURÍ FRÍO
- ESCISIÓN LÁSER

La neoplasia cervical intraepitelial es una enfermedad local; no involucra el estroma ni los linfáticos. Es imprescindible tener presente que cualquier tratamiento debe extenderse e incluir a los fondos glandulares de la zona de transformación (al menos 6 – 7 mm)

La principal objeción a los tratamientos destructivos locales es la ausencia de control histológico completo de las lesiones, pudiendo pasar inadvertido uno o más focos con mayor lesión (intraglandulares) o incluso invasivos en el estroma.

CUANDO RE-BIOPSIAR UN L-SIL?
- Ante cambios de la imagen que supongan probabilidad de progresión.
- Ante cambios de la imagen sumadas a eventos concomitantes (p.e. inmunodepresión)
- Ante citologías de H-SIL

EMBARAZO Y L-SIL
El manejo recomendado ante diagnóstico histológico de L-SIL durante el embarazo es solo control.
Está desaconsejado cualquier tipo de tratamiento

PENESCOPÍA Y L-SIL
La utilización de preservativo es aconsejable aunque no imprescindible*
No existe causalidad demostrada entre Ca. de pene y HPV.
La detección de lesiones subclínicas no corta la cadena epidemiológica.

Mostración Colpofotográfica I - Dras. Paula de Luca y Cinthya Zemborain

Trichomoniasis

Flujo característico: amarillo verdoso, espumoso, fétido
Colpitis a puntos rojos trichomoniasica

Diagnostico Trichomoniasis:

• Clinica
• pH 5 a 5.5
• Test de aminas +
• Respuesta inflamatoria ++
• Microscopía en fresco (visualización de formas móviles - calentar el porta...)
• Coloración Gram- Giemsa
• Si la microscopía es negativa pero hay sospecha debe cultivarse

Tratamiento:

Tratar a los dos miembros de la pareja

Sistémico

• Elección: Metronidazol 2gr oral monodosis
• Tinidazol 2gr oral monodosis
• Metronidazol 500 mg 2 veces al día x 7-10 días.

Local

• Metronidazol gel/óvulos via vaginal x 7 a 10 días.

Proscribir las relaciones sexuales durante el tratamiento.

En la práctica clínica un índice de curación del 92% fue alcanzado en pacientes con el trichomoniasis resistente al metronidazol, tratado con las altas dosis del tinidazol oral y vaginal.

Se debe proscribir el consumo de alcohol durante el tratamiento

Hasta 24 hs luego del metronidazol

Hasta 72 hs luego del tinidazol

Infecciones - Metodología diagnóstica

El diagnóstico de las infecciones se basa en:

1. Clínica (anamnesis - examen vulvar - especuloscopia - características del flujo, etc)
2. Toma de pH vaginal (tiras reactivas) - normal: 3.8/4.5
3. Test de aminas (mezcla del flujo con hidróxido de potasio) positivo=olor a pescado
4. Examen microscópico en fresco del flujo (flujo + sol. fisiológica para ver trichomonas, clue cells, reacción inflamatoria - flujo + Hidroxido de potasio para ver hifas)
5. Cultivos - Serología

De acuerdo a los recursos disponibles se divide en niveles:

• Nivel A (clínica + toma de pH + test de aminas)
• Nivel B (A + examen microscópico del flujo)
• Nivel C (B + estudios microbiológicos convencionales: Gram, cultivo, detección de antígenos, etc.)
  

Vaginosis Bacteriana

Flujo homogéneo - pH >4.5 - Test de aminas negativo - Reacción inflamatoria negativa - "clue-cells"
Con 3 de estos elementos se hace diagnóstico de VB (criterios de Amsell) - Un pH menor de 4.5 descarta la VB - Criterio de Nugent: morfología bacteriana (Gram)
Tratamiento: Metronidazol 500 mg 1 c/12 horas x 7 días

Nuevas estadificaciones FIGO

Muy Importante!!!
FIGO ha modificado las estadificaciones de vulva, cuello y endometrio.
Si acceden a la página de AAGO, www.aaginonc.org.ar podrán descargar el archivo
Seguramente se darán en las clases correspondientes pero ya están en vigencia con retroactividad a enero pasado.

Novedades

1. A la lista de Hospitales para actividad práctica se agrega el Hospital de Clínicas de Lunes a Viernes de 8 a 12 horas. Contactar a los coordinadores
   
2. La clase sobre Trichomoniasis, martes 5 de mayo próximo, estará a cargo de la Dra. Laura Ariel, Coordinadora General del Curso
3. El 13 de octubre hay un receso invernal accesorio, por lo tanto se suspende la actividad docente. Próximamente informaremos la readecuación del programa
   

Más horarios para Prácticas

Nuestro Coordinador Agustín Sampietro nos informa los siguientes horarios:

Hospital Penna
Lunes, Miércoles, Jueves y Viernes - 8/12 horas - 1 alumno por turno

Hospital Argerich
Lunes 12/16 horas y Martes 8/12 horas - 2 alumnos por turno

Hospitales para Trabajos Prácticos

Aleman - Mie y Vie 14 a 18hs - 1 x turno
Alvarez - Lu Ma y Vie 8 a 12hs - 1 x turno
Belgrano - Ma y Vie 8 a 11hs - 1 x turno
Británico - jueves 8 a 12hs 1 x turno
Churruca - Lunes 8 a 12hs - 13/18 hs - 1 x turno
Curie -Miercoles 8 a 12hs -2 x turno
Durand - Lu a Vie 8 a 12hs - 1 x turno
Eva Peron - Lu, Mie y Vie 8 a 12hs - 1 x turno
Fernandez - Ma y Jue 8 a 12hs - 1 x turno
Houssay - Lu, Jue y Vie 8 a 12hs - 2 x turno
Italiano - Mie y Jue 12 a 17 - 1 x turno
Sanatorio Julio Mendez - Miercoles 13 a 16hs - 1 x turno
Militar - Ma y Jue 9 a 12hs - 1 x turno
Naval - Jueves 8 a 12hs -Ma y Jue 13 a 18hs - 1 x turno
Pirovano - Lu, Ma, Mie y Vie 8:30 a 12hs - 1 x turno
Posadas - Lu a Vie 8 a 12hs - 1 x turno
Ramos Mejia - Lu y Mie 8 a 12hs - 1 x turno
Rivadavia - Lu a Vie 8 a 12hs - 1 x turno
Sarda - Lunes a Viernes 8 a 12hs - 1 x turno
Tornu - Miercoles 8 a 12hs - 1 x turno
Velez Sarsfield - Mie y Jue 8 a 12hs - 1 x turno

Falta informar días y horas de los Hospitales Argerich, Austral, Clínicas, Español, Penna,
Maternidad de San Isidro y Tigre. Subiremos la información a la brevedad

Escuela Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia
“Profesor Dr. Miguel Ángel Tatti”

Curso Superior Teórico Práctico 2009

PROGRAMA

Martes 07 de abril de 2009
19:00 - Acto Inaugural
19:20 - Introducción al Estudio de la Patología del TGI - E. Sánchez Pinedo
20:00 - Intervalo
20:10 - Histología del TGI - Ana Bagnatti

Martes 14 de abril de 2009
19:00 - Citología en el estudio del TGI - Lili Díaz
19:40 - Intervalo
19:50 - Citología - Nuevas técnicas - José Nápoli

Martes 21 de abril de 2009
19:00 - Colposcopia I - C. Hermansson
19:40 - Intervalo
19:50 - Colposcopia II - Elida Mauro

Martes 28 de abril de 2009
19:00 - La Biopsia en el TGI - Jorge Huguet
19:40 - Intervalo
19:50 - El Conducto Endocervical - Mariano Toziano
20:30 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 05 de mayo de 2009
19:00 - Ecosistema vaginal – Vaginosis bacteriana - Miguel Tilli
19:40 - Intervalo
19:50 - Gonococcia - Miguel Tilli
20:20 - Trichomoniasis - Carlos Tidone

Martes 12 de mayo de 2009
19:00 - Chlamydia trachomatis - Alicia Farinati
19:50 - Intervalo
20:00 - Otras patologías infecciosas del TGI - Alicia Farinati
20:45 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 19 de mayo de 2009
19:00 - Sífilis - Roxana Corazza
19:40 - Intervalo
19:50 - Micosis del TGI - Laura Derchi
20:40 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 26 de mayo de 2009
19:00 - Conceptos Básicos de Inmunología e Introducción a la Virología - María Picconi
19:30 - Epidemiología e Historia Natural de la infección por HPV - María Picconi
20:10 - Intervalo
20:20 - Herpes Genital - Marcela Piccone

Martes 02 de junio de 2009
19:00 - Lesiones intraepiteliales: introducción, historia y nomenclatura histopatológica - Baltasar Lema
19:50 - Intervalo
20:00 - Estudio Anatomopatológico de las Lesiones Intraepiteliales - Alejandra Maciel
20:40 - Mostración colpofotográfica

Martes 09 de junio de 2009
19:00 - Oncogénesis por HPV - Osvaldo Spinelli
19:50 - Intervalo
20:00 - Lesiones Condilomatosas Cervicales - Luis Paul

Martes 16 de junio de 2009
19:00 - Manejo de las Lesiones de Bajo Grado - Alberto Santomé
19:50 - Intervalo
20:00 - Manejo de las Lesiones de Alto Grado - Daniel Abeszyc

Martes 23 de junio de 2009
19:00 - Algoritmos de diagnóstico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales - Andrea Velazco
19:50 - Intervalo
20:00 - Conización y Amputación de Cuello - Fernando Monge
20:40 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 30 de junio de 2009
PANEL TRATAMIENTOS LOCALES
19:00 - Criocirugía en el TGI - Liliana Rossi
19:20 - Radiofrecuencia en el TGI - R. Elizalde
19:40 - LASER en el TGI - Jorge Peró
20:00 - Intervalo
20:10 - Mesa de Discusión

Martes 07 de julio de 2009
19:00 - Histopatología del Cáncer Invasor de Cuello Uterino - Susana Vighi
19:30 - Intervalo
19:40 - Evaluación Parcial

Martes 14 de julio de 2009
19:00 - Receso por Jornadas SOGIBA

RECESO INVERNAL

Martes 04 de agosto de 2009
19:00 - Carcinoma microinvasor de cuello - Estadificación FIGO - Jorge Huguet
19:45 - Intervalo
19:55 - Carcinoma macroinvasor de cuello - Juan C. Staringer

Martes 11 de agosto de 2009
Vacunas anti HPV - Estado actual
19:00 - Protocolos actuales - Diego Habich
19:30 - Objeciones e interrogantes - Miguel Maglione
20:00 - Discusión
Coordinan: Dra. Myriam Perrota – Dr. Otilio Rosato

Martes 18 de agosto de 2009
19:00 - Cáncer Macroinvasor de Cuello - Juan C. Staringer
19:50 - Intervalo
20:00 - Ganglio centinela en el Cáncer del TGI - Roberto Castaño

Martes 25 de agosto de 2009
19:00 - Tratamiento Radiante en el TGI - María Filomia
19:40 - Intervalo
19:50 - Quimioterapia en el Cáncer del TGI - Clelia Vico
20:30 - Quimiorradioterapia - Clelia Vico - María Filomia

Martes 01 de septiembre de 2009
19:00 - Nuevos enfoques en el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello - Roberto Testa
19:50 - Intervalo
20:00 - Lesiones glandulares de cuello uterino - Myriam Perrotta

Martes 08 de septiembre de 2009
19:00 - Complicaciones urológicas y/o rectales en el tratamiento del cáncer de cuello - Marina Lamm
19:50 - Intervalo
20:00 - Caso Clínico - Mariano Toziano

Martes 15 de septiembre de 2009
19:00 - Colposcopia en el estado grávidopuerperal - Ricardo Güeglio
19:40 - Intervalo
19:50 - Diagnóstico y tratamiento de la NIE en el embarazo - E. Coppolillo
20:30 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 22 de septiembre de 2009
19:00 - Mostración colpofotográfica de la paciente gestante - María Tinirello
19:30 - Carcinoma de cuello y embarazo - J.O. Mormandi
20:10 - Intervalo
20:20 - Caso clínico (cáncer de cuello y embarazo) - M.C. Skutnisky

Martes 29 de septiembre de 2009
19:00 - Patología Vulvar. Metodología Diagnóstica - Miguel Maglione
19:40 - Intervalo
19:50 - Dermatosis vulvares - Clasificación. Liquen escleroso - C. Marchitelli
20:30 - Mostración colpofotográfica

Martes 06 de octubre de 2009
19:00 - Histopatología de los tumores benignos, neoplasias intraepiteliales y carcinoma superficial e invasor de la vulva - Alejandra Maciel
19:40 - Intervalo
19:50 - Vulvodinia, dispareunia y prurito vulvar - Miguel Maglione
20:40 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 13 de octubre de 2009
19:00 - Lesiones vulvares por HPV - C. Marchitelli
19:40 - Intervalo
19:50 - VIN: diagnóstico y tratamiento - Gisela Castro
20:30 - Comentarios por Directores / Mostración colpofotográfica

Martes 20 de octubre de 2009
19:00 - Patología vaginal benigna - Elida Mauro
19:40 - Intervalo
19:50 - VAIN y carcinoma invasor de vagina - Juan Mural
20:30 - Comentarios por Directores / Mostración colpofotográfica

Martes 27 de octubre de 2009
19:00 - Cáncer Vulvar - Estadificación – Manejo de los Estadios iniciales - Graciela Belardi
19:40 - Intervalo
19:50 - Carcinoma invasor de la Vulva - Roberto Castaño
20:40 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 03 de noviembre de 2009
19:00 - Tratamiento de las lesiones multicéntricas del TGI - Silvio Tatti
19:40 - Intervalo
19:50 - HIV en el Tracto Genital Inferior - Héctor Pérez
20:30 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 10 de noviembre de 2009
19:00 - Patología del TGI en el climaterio - Leonor Lugones
19:30 - Patología del TGI en la adolescencia - Karina Savransky
20:00 - Intervalo
20:10 - Abuso sexual - Silvia Oiserovich
20:40 - Comentarios / Mostración colpofotográfica

Martes 17 de noviembre de 2009
19:00 - Enfoque integral de la paciente con cáncer avanzado de cuello - Jorge Huguet
19:40 - Intervalo
19:50 - Casos Clínicos - Cuerpo Docente

Martes 24 de noviembre de 2009
19:00 - Evaluación Final